Qui prend soin de nous ?

Nous vivons beaucoup de changements, les universités de médecine qui ne formaient que des médecins offrent à présent une formation des métiers paramédicaux : orthoptistes, assistants, infirmiers, ingénieurs biomédicaux...

Il est capital de s’assurer de la bonne formation des métiers qui gravitent autour du médecin mais ce changement a besoin de suivi dans la forme et dans le fond.

Je m’explique, je suis ophtalmologiste, je reçois une patiente à qui j’ai prescrit des lunettes qui me ramène son fils, je l’examine et lui annonce qu’il voit 10/10 et que son examen ophtalmologique est normal. Elle me dit : mon fils m’a accompagné lorsque je suis allée récupérer mes lunettes, lorsque je les ai mises, j’étais ravie, c’est alors que l’opticien m’a proposé de contrôler la vision de mon  de mon fils GRATUITEMENT, une femme vêtue d’une blouse blanche l’a gentiment installé sur une machine (le réfractomètre automatique) et s’est écriée ; il a -2 en montrant le ticket sorti de la machine !, on m’a proposé de lui faire des lunettes avec une réduction. Il a d’abord heurté un mur et lorsqu’il a traversé la route, il a failli se faire écraser par un camion.

Cet exemple n’est malheureusement pas isolé, les gens croient que les assistants vêtus de blouses blanches sont des médecins.

La loi qui régule l’exercice des opticiens leur interdit formellement de prescrire des lunettes aux enfants et pourtant c’est arrivé. Y’a-t-il assez de gens pour surveiller tout le monde ? La réponse est non, alors que faire ? La réponse : un garde-fou.

La machine qui délivre le ticket est le réfractomètre automatique, elle donne une classique fausse myopie lorsqu’on fait un spasme d’accommodation très fréquent chez les enfants, les ophtalmologistes connaissent bien cela mais pas monsieur tout le monde.

La faculté de médecine  nous apprend les règles fondamentales : ne pas nuire, on ne trouve que ce qu’on cherche et on ne cherche que ce qu’on connait, cette connaissance est acquise pour l’ophtalmologiste après un cursus de médecine générale et de spécialisation. Encadrer les métiers paramédicaux, c’est leur apprendre ces règles : les garde-fous.

Imaginez que votre sœur vienne pour passer les vacances au Maroc, qu’elle rentre dans une boutique d’optique pour acheter des lunettes de soleil et qu’on lui propose de tester  le vue de son fils.

Imaginez qu’à côté de cette machine soit accroché un diplôme avec à l’arrière fond : faculté de médecine et des sciences de la santé et que celui qui consulte internet depuis son smart phone vérifie le contenu du diplôme et qu’on trouve : examen ophtalmologique complet, maladies oculaires et leur traitement, les gens risquent d’être induits en erreur, alors qu’il est plus juste de préciser que ce ne sont des notions de base des maladies.

Question : quels garde-fous a-t-on placé afin de s’assurer que ces diplômes ne prêtent à aucune confusion dans la forme et dans le fond.

Il est urgent de sortir une loi qui limite l’acquisition de la lampe à fente (notre outil d’examen clinique), du microscope chirurgical et des instruments de chirurgie aux ophtalmologistes.

D’excellents opticiens ont fermé boutique parce qu’ils n’ont pas pu tenir face à ce genre de concurrence, ils exerçaient leur métier dans les règles de l’art et prenaient le temps d’expliquer comment porter et entretenir les lunettes surtout lorsque c’est pour la première fois qu’on les porte en raison du changement de la taille des images et du changement des anciens repères habituels des gens.

L’une de mes patientes est assistante médicale, elle m’a racontée qu’elle voyait au travail un patient paralysé, pourquoi ? Parce que le jour où on lui a donné sa paire de lunettes progressives, on lui a dit de les mettre tout de suite dans la boutique et de sortir avec pour s’y habituer rapidement, en descendant du bus, il voyait tout décalé, il a trébuché et s’est paralysé, ce patient est venu en consultation pendant deux ans de plus en plus déprimé par sa nouvelle condition puis il est décédé.

Le centrage du verre, ce n’est pas de la rigolade, le choix du verre, la taille de la monture, je vois parfois des verres aussi gros que des pavés qui écrasent le nez des enfants en croissance.

Aujourd’hui, ce travail est rogné  malheureusement, pourquoi ? De plus en plus de personnes mettent des blouses blanches et jouent au médecin sans faire d’études médicales comme dans les séries de télévision.

Je termine par un dernier exemple : je reçois une mère avec sa fille qui ne voit pas bien, elle est très inquiète, je trouve une myopie, une vraie, sa mère me demande : « est ce grave docteur ? » Je prends une maquette de l’œil et lui explique que sa fille a un œil un peu plus grand que celui de ses amies, elle voit mieux que ses amies les petits détails des choses de près mais elle ne voit pas très bien de loin sans lunettes, en revanche elle voit 10/10 avec ses lunettes. Cet œil magnifique lui facilitera une fois adulte les métiers de précision, on raconte que les empereurs de Chine portaient des tissus avec des brodures extraordinaires réalisées par des couturières myopes (c’est comme broder avec un microscope avant que celui-ci ne soit inventé), une autre qualité de son œil, lorsque ses copines auront atteint l’âge de la presbytie (mon âge), elles auront besoin de lunettes de près pour lire : à chacun son tour, en revanche elle pourra lire de près même sans lunettes : c’est le privilège du myope, mais à présent, il est important de porter des lunettes car son système visuel n’a pas encore finit sa croissance, raison pour laquelle on devra changer ces lunettes dans six mois (pour suivre cette croissance). Je finis par dire que c’est ce qu’on appelle la différence, dans le monde, il y’a des grands, des petits, des gros, des minces, si nous étions tous pareils, qu’est ce qu’on s’ennuierait ! Et on finit par un rire du fond du cœur.

Quelques jours plus tard, mon assistante me dit qu’il que cette patiente désire me voir, elle est en colère et sa fille totalement tourmentée, elle m’a dit que l’opticien m’a annoncé que la vue de ma fille est très basse.

Discuter d’un cas avec un confrère médecin est un plaisir, recevoir l’appel d’un opticien qui veut avoir plus de précisions au sujet d’une correction pour mieux servir son client est une joie mais verser de tels propos dans les oreilles d’un patient est nocif, on se retrouve à devoir expliquer que tout le monde est important mais qu’à chacun son métier, l’opticien et son assistant n’ont pas fait d’études médicales et l’ophtalmologiste ne donne pas les lunettes qu’il prescrit, la patiente était réconfortée, le visage de son enfant a viré du pâle au rose, je  la suis régulièrement en consultation.

Il est capital de placer les garde-fous pour accompagner les changements et nous marocains, sommes connus depuis des siècles pour accueillir les changements sans délaisser nos traditions.

"Lorsqu'on n'explique pas la tradition, on peut brûler le village juste pour se réchauffer" _{(proverbe africain)}

Nous avons l’habitude de travailler avec nos collègues qui exercent les métiers paramédicaux, on les forme avec une liste des choses à faire et à ne pas faire. On ne leur apprend pas à s’asseoir à la lampe à fente comme on n’apprend pas à un huissier de justice à s’asseoir à la place du juge pour des raisons évidentes, chacun est important mais chacun a son métier, on ne fait pas sauter les garde-fous ouvrant portes et fenêtres aux dérapages pour dire ensuite qu’on n’a rien vu venir et qu’il est impossible de surveiller tout le monde.

Un ophtalmologue plein d’estime de soi éprouve autant de satisfaction à déceler et traiter des pathologies médicales et à remonter l’acuité visuelle de la majeure partie de la population par une bonne réfraction que par une chirurgie.

Un patient qui voit bien ne traîne pas une migraine toute la journée, il n’est pas irritable au travail, sur la route ou à la maison, cet ophtalmologue opère les cas chirurgicaux qui se présentent tout en sachant qu’il en opère bien d’avantage lors des caravanes médicales.

Lorsqu’on torpille l’estime de soi d’un ophtalmologue, il n’éprouve de satisfaction que lorsqu’il opère, la tentation est grande de déléguer une bonne partie de l’examen, cependant, déléguer la clinique, c’est perdre sa boussole, on finit par se perdre tôt ou tard.

On refuse toute tentation qui nous ferait perdre notre boussole, la médecine est née du contact direct du médecin avec son patient et elle grandit avec, l’examen clinique ne peut être ni occulté, ni délégué, ni remplacé par les examens para cliniques.

Lorsque j’étais interne, l’hôpital avait certes peu de moyens mais on y pratiquait une excellente médecine, il n’y avait que deux seringues auto pousseuses dans certains services pour passer l’adrénaline, maintenant, les choses ont bien changé, il y’a une seringue auto pousseuse par lit (j’en ai même vu une qui passait du yaourt à boire par une sonde gastrique), les hôpitaux sont riches mais on peut y observer parfois une pauvre médecine, lorsqu’on ne tiens pas fermement la boussole : la clinique, heureusement que ces dérapages sont des exceptions et non la règle, cependant, il est important de les regarder en face afin d’améliorer la pratique de notre métier.

Un patient qui n’a jamais vu d’ophtalmologiste et qui demande à un opticien de lui faire des lunettes même s’il est mutualiste le fait parce qu’il ne veut pas entendre qu’il est peut être malade : lorsqu’on a un salaire de 2500 Dhs et un loyer de 1500 Dhs, on n’a pas envie de s’engager dans des frais supplémentaires, c’est pour cela que nos patients consultent peu même s’ils sont mutualistes.

L’opticien sait qu’il n’a pas le droit de prescrire des lunettes à un sujet âgé qui n’a jamais vu d’ophtalmologiste parce qu’il risque d’avoir une maladie cécitante dont le diagnostic précoce ouvre la voie à un traitement peu coûteux avec un excellent pronostic alors que le diagnostic tardif l’engouffre  dans le tunnel de traitements de plus en plus coûteux avec un pronostic réservé, cependant, nous avons tous reçu dans nos cabinets ces patients qui ont quand même été équipés de lunettes, ces derniers viennent au cabinet mécontents, ils veulent passer avant tout le monde (ils font le plus de bruit mais ne sont pas les vraies urgences), ils portent souvent des corrections éloignées de ce dont ils ont besoin à cause du spasme d’accommodation : tout se passe comme lorsqu’on étaient petits et que nos parents nous achetaient une nouvelle paire de chaussures, on lorgnait sur la nouvelle paire « à la mode », et lorsqu’on l’essayait, elle était serrée, le vendeur nous disait qu’il fallait attendre le nouvel arrivage de marchandise pour avoir notre pointure, juste à côté se trouvait notre ancien modèle de chaussures avec notre pointure confortable, on décidait parfois d’acheter quand même la paire de chaussures à la mode serrée : c’est ce que les anglais appellent « instant gratification », les ampoules au pied nous ont appris à ne jamais nous précipiter.

Les patients avaient l’habitude d’aller chez l’opticien pour reconduire leurs anciennes prescriptions en attendant le rendez vous chez l’ophtalmologiste, chose de plus en plus facile si on utilise les progrès du big data à cette cause, les caravanes médicales couvraient héroïquement les déserts médicaux, maintenant, on se retrouve avec des hordes de fausses myopies, il est aussi difficile de sevrer un toxicomane de sa drogue qu’un patient de ses dioptries de trop : tout se passe comme si on a porté ces chaussures à la mode serrées pendant un an et que nos orteils n’ont pas eu d’autre choix que de se recourber, on n’est ni à l’aise avec cette paire serrée ni avec notre pointure car nos orteils déformés auront besoin de temps pour reprendre leur forme initiale.

Les mauvaises solutions ne règlent rien, elles ouvrent la voie au gaspillage et à la surmédicalisation, elles font perdurer  les problèmes : ce sont des bombes à retardement.

Heureusement que l’homme nait avec ses lunettes naturelles : le cristallin, l’humanité a construit des merveilles bien avant d’avoir inventé les premières lunettes, personne ne porte de lunettes sur les murs des pyramides, on retrouve au passage les scribes, toujours cette manie de certains de collecter la data  qui traverse les siècles…

Nous sommes face à la nouvelle version de l’exercice illégal de la médecine : ils n’exercent plus en cachette dans la pénombre mais dans des boutiques bien illuminées avec tablette à la main.

Certains  médecins spécialistes privés ont fermé leurs cabinets : l’un d’eux  a investi dans son cabinet qu’il a dû fermer pour aller travailler à l’étranger afin de pouvoir recouvrir ses mensualités de prêt.

Il m’a dit que les cliniques dans lesquelles il opérait ne le payaient pas régulièrement et que les patients qui consultaient au cabinet étaient rares : un jour, il voulait acheter un flacon de Bétadine, il a entendu un patient demander à l’assistant où se trouvait le traumatologue du quartier car il avait mal au genou, l’assistant vêtu d’une blouse blanche  lui dit : tu as l’air fatigué, tu vas aller perdre du temps dans une salle d’attente, payer une consultation à 250 Dhs et sortir avec une ordonnance de ces produits : antiinflammatoire et myorelaxant, je viens de te faire un paquet d’économies en ces temps durs.

Une autre spécialiste s’est installée dans un autre quartier, elle est dermatologue, elle ne voyait que quelques patients (souvent déjà sous dermocorticoïde avec une clinique métamorphosée), mais espérait travailler d’avantage : c’est que les dermatologues vivent de nos jours de terribles défis. Dans certains salons de coiffure, on ne manie plus les brosses mais les seringues de botox et d’acide hyaluronique , et si ça passe s’est ok, si ça casse, les patients n’auront qu’à aller voir « un vrai docteur » pour éponger les bavures, mon ancienne assistante qui voulait faire une épilation au laser m’a demandé mon avis, je lui ai conseillé de voir les dermatologues, elle m’a dit : je connais le prix de l’épilation au laser chez les dermatologues  et dans  les salons de coiffure, mais je connais une personne qui vend un appareil portable qui fait du laser qu’on commande sur internet, selon les commentaires, il est efficace et moins cher !

Après l’épidémie de l’infobésité voici venue la famine qui vide les mots de leur sens : lorsqu’on vide le mot médecin de son sens, l’anarchie s’installe dans le domaine de la santé.

La faculté de médecine est ouverte pour tous, ceux qui veulent faire ce métier n’ont qu’à passer Bac libre et entamer ces études au lieu de passer par la porte arrière.

Allons-nous restaurer les garde-fous ou faire rentrer de nos mains le cheval de Troie de l’exercice illégal de la médecine ?

C’est un moment historique dans lequel les médecins devront répondre à une question : vont-ils se laisser glisser chaque jour un peu plus dans les abysses avec une goutte de miel déposée sur les lèvres pour passer le goût de l’amertume ou réagir et participer à l’effort collectif dans le bon sens et se hisser vers la lumière car le chemin est infini dans le côté lumineux comme dans le côté obscur.

Le préfixe télé veut dire à distance, alors que la consultation place le médecin près de son patient avec un examen clinique qui ne peut être ni supprimé ni remplacé par un mélange d’une brève anamnèse  et d’examens paracliniques, joindre le préfixe télé à consultation donne un terme abortif, ce terme doit être remplacé par téléconcertation pour ne pas induire les gens en erreur: ce n’est pas une consultation mais une concertation qui vise à prendre un rendez vous  avec le médecin le plus proche et l’optimiser (hiérarchiser la prise en charge), cette concertation obéit aux règles de déontologie (elle ne peut se faire dans un magasin  de commerce).

Je salue l’effort aussi titanesque qu’efficace des caravanes médicales qui couvrent les déserts médicaux, nous sommes dans un pays en manque de médecins et d’infirmiers , un médecin est plus utile à passer vingt minutes au chevet de son patient que de passer les mêmes vingt minutes derrière un écran, et un infirmier est plus utile à faire son travail d’infirmier que de faire un travail d’auxiliaire dans une spécialité.

Un bon gestionnaire doit chaque jour se poser deux questions : « est ce que je fais ce qu’il faut faire ? » et « est ce que je le fais de la bonne manière ? ».

Les différents secteurs de santé (public, privé et fondations) offrent une diversité de choix aux patients cependant leur gestion financière et en ressources humaines permanentes doivent être autonomes avec des circuits parallèles, les échanges se font lors des congrès médicaux et des caravanes médicales : cette séparation hermétique évite une chute en dés de domino lors du dysfonctionnement de l’un d’eux (on a vu cela dans les autres domaines d’économie), et la santé est un domaine particulier qu’il faut protéger.

On a entendu des projets de financement de la santé publique avec des fonds de pays étrangers, je refuse cette solution : les impôts des marocains financent depuis des années ce secteur et les visites de monsieur le ministre de la santé ont mis sous les projecteurs les vrais problèmes : des problèmes de gestion.

Il y avait d’ici peu une faculté de médecine publique dans huit villes et une faculté de médecine privée dans trois villes avec une extension à une quatrième ville.

Aujourd’hui, on entend le projet d’extension des facultés privées dans de nouvelles villes, j’ai hâte d’entendre le projet d’extension des facultés publiques à une cadence jamais inférieure à celle du privé. Le foncier et les ressources humaines sont d’ores et déjà là : les centres hospitaliers provinciaux et régionaux.

La réforme médicale a quatre piliers :

Le premier pilier est la bonne gouvernance.

Le deuxième pilier est la valorisation des ressources humaines.

Le troisième pilier est la mise à niveau de l’offre sanitaire.

Le quatrième pilier est la digitalisation d’informations ayant trait au système de santé ; en effet, l’outil digital facilite la prise de rendez- vous et la concertation avec les confrères qui suivent le même patient dans certains cas, cependant, nous avons tous suivi les cyber attaques qu’ont subit certains hôpitaux à l’étranger avec demandes de rançon : certains ont visé leur fonctionnement et d’autres ont menacé de divulguer les informations sanitaires des patients sur internet alors que les patients n’ont pas donné leur consentement éclairé de partager leur état de santé qui est un secret médical ; c’est pour cela que la digitalisation ne peut placer le pouvoir de mettre à genoux un hôpital et ses milliers de patients dans l’index d’un adolescent dans un cybercafé n’importe où dans le monde, l’utilisation de l’outil digital  visera ses qualités tout en évitant ses risques.

Je suis ravie de voir chaque  jour s’accomplir la couverture médicale pour tous et la réforme du système de la santé au Maroc, j’exprime ma profonde gratitude à sa majesté le roi, je remercie du fond du cœur les hommes et les femmes qui redoublent d’efforts pour bâtir tous ensemble notre système de santé et celui de nos enfants inchaallah.

L’étudiant en médecine atteint la spécialisation après un long parcours nécessaire, c’est le cœur de son métier les prochaines années de sa vie, la formation médicale théorique et pratique à côté de la gestion du quotidien est un marathon, et ce sont nos athlètes, notre élite et ils peuvent le faire comme leurs aînés l’ont fait génération après génération.

Nous pouvons proposer des réformes afin d’optimiser la formation et de minimiser les conflits durant ce parcours, les conflits existent partout dans le monde, nous les regardons en face pour les dépasser et nous améliorer, comme le dit si bien la citation :

« La vie te mettra des pierres sur ton chemin, à toi de décider  si tu en fais un mur ou un pont. » 

Le DSM (examen de fin de spécialité) est ponctuel, pourquoi ne pas le remplacer par une feuille d’objectifs à valider : reconnaître des aspects cliniques, poser des diagnostics, nombre de consultations, de gardes aux urgences, , de chirurgies en tant qu’aide puis en tant qu’opérateur, des cas simples à valider avant de passer aux cas complexes ( et non l’inverse), ces objectifs sont validés par nos enseignants au service,  lors des stages au Maroc et à l’étranger mais aussi lors des caravanes médicales par nos confrères spécialistes avec pour preuve les registres de consultation et de bloc opératoire.

Je propose que sur le portail de prise de rendez vous du CHU soit affichée une liste nominative des médecins qui assurent la consultation, ainsi le médecin pourra suivre ses patients de A à Z sur plusieurs années d’une manière globale et cohérente en concertation avec ses aînés au lieu d’en avoir une vue étroite et ponctuelle.

A la fin du cursus, tous les étudiants sans exception quittent le service, les contractuels rejoignent leurs postes, le concours de professeur assistant du CHU public n’est ouvert qu’à ceux qui ont effectivement passé au moins deux ans à leur poste d’affectation en périphérie.

Comment peut on former les spécialistes de la périphérie si on n’a pas nous mêmes vécu cette expérience ? Ce n’est pas une caravane médicale de trois jours ni un café avec un collègue  qui vous le dévoilera.

Le CHU ouvre des postes d’attaché au CHU aux ténors des surspécialités.

Les médecins mènent chaque jour une bataille contre la maladie, un ennemi redoutable, ils ne peuvent se perdre dans des conflits car chacun doit gagner la bataille qu’il livre avec la maladie de son patient, ce patient est peut être votre mère, votre frère, votre fille ou bien vous-même après quelques années, et tant mieux s’ils sont tous premiers de classe !